Abortus Inkomplit

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY”K” DENGAN ABORTUS INKOMPLIT

DI RSUP Dr.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

TANGGAL 14 DESEMBER 2008

No. Register             : 37 11 60                      

Tanggal MRS            : 14 desember 2008, pukul 18.47 wita

Tanggal pengkajian : 14 desember 2008, pukul 20.00 wita

                               

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.    Identitas ibu/ suami

Nama                   : Ny”K”/ Tn “M”

Umur                   : 21 tahun/ 23 tahun

Suku                     : Makassar / Makassar

Agama                 : islam / Islam

Pendidikan         : SMP / SMA

Pekerjaan           : IRT / Satpam

Alamat                 : jl. Kera-kera

B.     Riwayat kesehatan

1.     Keluhan utama :

Nyeri perut pada bagian bawah (atas simfisis) disertai dengan pengeluaran darah dari jalan lahir.

2.     Riwayat keluhan utama :

a.     Mulai dirasakan sejak tanggal 13 desember 2008 pukul 19.00 wita

b.     Keluar darah dari jalan lahir disertai gumpalan darah yang berwarna coklat kehitaman.

c.      Usaha klien untuk mengatasi keluhannya segera memeriksakan  diri ke rumah sakit dan istirahat dengan berbaring.  

3.     Riwayat kesehatan yang lalu dan sekarang

a.     Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, dan PMS

b.     Ibu tidak pernah mendapatkan transfuse darah

c.      Ibu tidak riwayat opename dan operasi sebelumnya

d.     Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan

e.     Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dan jamu kecuali resep dari dokter

f.       GIIPIA0

g.     HPHT tanggal 10 september 2008, HTP tanggal 17 maret 2009

h.     Memeriksakan kehamilan sebanyak 2 kali di puskesmas

i.        ibu tidak pernah di urut oleh dukun

4.     Riwayat reproduksi

Riwayat haid

a.     Menarche           : 14 tahun

b.     Siklus                   : 28-30 hari

c.      Lama                    : 6-7 hari

d.     Perlangsungan : teratur, tidak ada nyeri

5.     Riwayat KB

Ibu pernah menjadi akseptor KB suntik  1 bulan ± 1 tahun

6.     Riwayat persalinan, dan nifas yang lalu

Tahun	Kehamilan		Persalinan			Bayi
	UK	keadaan	jenis	tempat	pnlg	JK	BBL	Menyusui	Keadaan
2005	aterm	baik	Spontan	PKM	bidan	Lk	3200	± 1 tahun	hidup

7.     Riwayat spsikososial, ekonomi, dan spiritual

a.     ibu dan keluarga merasa khawatir dengan keadaan si ibu

b.     pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami

c.      hubungan antara keluarga baik

d.     penghasilan suami cukup untuk biaya kebutuhan sehari-hari

e.     Ibu dibantu oleh suami dalam mengerjakan pekerjaan rumah tangga

f.       Keluarga dan ibu adalah pemeluk agama yang taat

8.      kebutuhan sehari-hari

a.  Nutrisi

1)    Makan

Ibu makan 3 kali sehari berupa nasi, sayur-sayuran, ikan ayam, telur, dan buah-buahan.

2)    Minum

Minum ± 8 gelas / hari

b.  Istirahat

a.     Tidur malam                        : 7-8 jam / hari

b.     Tidur siang               : ± 1 jam/ hari, kadang –kadang tidak tidur siang

c.   Personal hygiene

1.     Mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun

2.     Menggosok gigi 2 kali sehari menggunakan pasta gigi

3.     Ganti pakaian setiap selesai mandi dan setiap pakaian terasa lembab

d.  Eliminasi

1.     BAK

4-5 kali sehari, warna kuning muda, bau pesing

2.     BAB

1-2 kali sehari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak

9.     Pemeriksaan fisik

a.     KU ibu baik, kesadaran komposmentis

b.     Tanda-tanda vital :

TD : 110/70 mmHg                  P : 20x/ menit

N   : 84x/ menit                        S  : 37,5°c

c.      Wajah

1)     Tidak ada oedema

2)    Mata, konjungtiva merah muda dan sclera putih bening

3)    Bibir lembab

d.     Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis

e.     Payudara

1)    Simetris kiri dan kanan

2)    Putting susu terbentuk

3)    Tidak ada massa dan nyeri tekan

4)    Tidak ada pengeluaran ASI jika putting di pencet

f.       Abdomen

Leopold I  : TFU 1 jari atas simfisis

Leopold II : tidak terabab

Leopold III : tidak teraba

Leopold IV : tidak teraba

g.     Ekstremitas atas dan bawah : simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan varises, reflex patella positif kiri dan kanan

h.     Pemeriksaan dalam oleh Dr. “M”

Tanggal 14 desember 2008 pukul 19.15 wita

a.     Vulva/ vagina tidak ada kelainan, tampak pelepasan darah

b.      Portio lunak dan tebal

c.      OUE/OUI : terbuka/ terbuka

d.     Uterus antefleksi kesan membesar

i.        Pemeriksaan penunjang

a.     Planotest        : - (negatif)

b.     WBC                :

c.      RBC                  :

d.     Hb                    :

e.     HCT                  :

f.       MCV                :

g.     PLT                   :

h.     MCHL              :

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

Diagnosa : abortus inkomplit

Dasar

Data subjektif :

a.     Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir disertai nyeri perut bagian bawah

b.     Nyeri di rasakan sejak tanggal 13 desember 28 pukul 19.00 wita dan pengeluaran darah disertai gumpalan darah yang berwarna coklat kehitaman

c.      HPHT tanggal 10 oktober 2008

Data objektif :

a.     Pembesaran perut tidak sesuai dengan umur kehamilan dimana uterus membesar dengan kesan  minggu

b.     Palpasi leopod I TFU I jari atas simfisis

c.      Pemeriksaan dalam : OUE/ OUI terbuka/ terbuka, teraba jaringan tampak pengeluaran darah dan stolsel.

Analisis dan interpretasi data :

a.     Dari HPHT tanggal 10 september 2008 sampai tanggal pengkajian 14 desember 2008 maka umur kehamilan ibu adalah minggu hari sehingga pembesaran perut tidak sesuai dengan umur kehamilan. Hal ini menandakan bahwa terdapat kelainan dalam pertumbuhan hasil konsepsi.

b.     Dari pemeriksaan Leopold I TFU I jari atas simfisis memberi kesan umur kehamilan minggu (usia kehamilan minggu maka tinggi fundus teraba diatas simfisis, usia kehamilan 16 minggu maka tinggi fundus ditengah antara simfisis pubis dan umbilicus : pelayanan kesehatan Maternal dan neonates, hal 93 ).

c.      Nyeri perut bagian bawah disertai dengan perdarahan pervaginam yang sifatnya encer dan banyak serta pada pemeriksaan dalam OUE/ OUI terbuka dan teraba jaringan yang merupakan gejala- gejala dari abortus inkomplit (synopsis obstetric, hal 212).

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi infeksi

Dasar

Data subjektif :

Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah disertai dengan perdarahan disertai gumpalan darah yang berwarna coklat kehitamansejak tanggal 13 desember 2008

Data objektif :

OUE / OUI terbuka, teraba jaringan, pelepasan darah dan stolsel dari jalan lahir

Analisis dan interpretasi data :

Pada proses persalinan atau terjadinya keguguran (abortus) jalan lahir terbuka (OUE/ OUI) dan terdapat pelepasan dari jalan lahir sehingga memungkinkan invasi mikrooganisme (kuman) kedalam jalan lahir.(ilmu kebidanan, penyakit kandungan,hal 216).

LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter pemasangan infuse RL 28 tts/ menit

VST 0,5 ml/IM

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN

A.    Tujuan

1.     Tidak terjadi perdarahan

2.     Tidak terjadi infeksi

B.     Kriteria

1.     KU ibu baik

2.     TTV dalam batas normal

a.     TD : systole 90-100 mmHg dan diastole 60-90 mmHg

b.     N   : 70-100x/ menit

c.      S    : 36,5-37,5°c

d.     P    : 18-20x/ menit

3.     Perdarahan pervaginam teratasi

4.     Tidak ada tanda-tanda infeksi (demam, bengkak, merah, radang, dan fungsi lesi).

C.     Rencana tindakan

1.     Jelaskan penyebab nyeri pada ibu

Rasional :

klien dapat mengerti dan memahami rasa nyeri yang dialami sehingga dapat beraptasi dengan nyeri

2.     Jelaskan tentang informed counsens

Rasional :

Klien dan keluarga mengerti dan bersedia menandatangani lembar persetujuan tindakan yang akan dilakukan

3.     Pemeriksaan USG

Rasional :

Untuk menentukan/ memastikan suatu diagnose dan untuk lebih mempermudah dalam pengambilan tindakan selanjutnya.

4.     Observasi tanda-tanda vital

Rasional :

Untuk memantau keadaan ibu serta sebagai indikator dalam pengambilan tindakan selanjutnya.

5.     Rencana kuret

Rasional :

Untuk mengeluarkan seluruh sisa jaringan (hasil konsepsi) yang tertinggal dalam uterus

6.     Penatalaksanaan pemberian obat (kolaborasi dengan dokter)

Rasional :

Untuk mempercepat proses penyembuhan

7.     Pemeriksaan Hb 2 Jam post kuret

Rasional :

Untuk mengetahui kadar Hb dalam darah

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal 14 desember 2008      pukul      22.15 wita

1.     Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan ibu

2.     Menjelaskan tentang informed counsent : suami menandatangani lembar persetujuan tindakan

3.     Pemeriksaan USG : Blighted ovum

4.     Mengobservasi tanda-tanda vital :

TD : 110/70 mmHg                    P : 20x/ menit

N   : 84x/ menit                          S : 37,5°c

5.     Rencana kuret tanggal 15 desember 2008

6.     Penatalaksanaan pemberian obat (kolaborasi dengan dokter: cefotaxime 1 gr/ 12 jam secara intravena,drips metronidazol 0,5 gr/ 8 jam secara intravena.

 LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 14 desember 2008

1.     Rencana kuret tanggal 15 desember 2008

2.      

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY”K”

DENGAN ABORTUS INKOMPLIT

DI RSUP Dr.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

TANGGAL 14 DESEMBER 2008

No. Register             : 37 11 60                      

Tanggal MRS            : 14 desember 2008, pukul 18.47 wita

Tanggal pengkajian : 14 desember 2008, pukul 20.00 wita

                               

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas ibu/ suami

Nama                   : Ny”K”/ Tn “M”

Umur                   : 21 tahun/ 23 tahun

Suku                     : Makassar / Makassar

Agama                 : islam / Islam

Pendidikan         : SMP / SMA

Pekerjaan           : IRT / Satpam

Alamat                 : jl. Kera-kera

Data subjektif

1.     HPHT tanggal 10 september 2008

HTP 17 maret 2009

2.     Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah disertai gumpalan  darah  dari jalan lahir yang  berwarna coklat kehitaman sejak tanggal 13 desember 2008 pukul 19.00 wita

3.     Ibu mengatakan hamil kedua dan dan tidak pernah keguguran

4.     Memeriksakan kehamilan sebanyak 2 kali di puskesmas

5.     Ibu mengatakan tidak pernah minum obat-obatan dan jamu selain dari resep dokter

6.     Ibu tidak pernah diurut oleh dukun

Data objektif

1.     KU ibu baik, kesadaran komposmentis

2.     Ekspresi wajah meringis

3.     Tanda-tanda vital

a.     TD : 110/70 mmHg

b.     N   : 84x/ menit

c.      S    : 37,5°c

d.     P    : 20x/ menit

4.     Wajah

1)     Tidak ada oedema

2)    Mata, konjungtiva merah muda dan sclera putih bening

3)    Bibir lembab

5.     Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis

6.     Payudara

1)    Simetris kiri dan kanan

2)    Putting susu terbentuk

3)    Tidak ada massa dan nyeri tekan

4)    Tidak ada pengeluaran ASI jika putting di pencet

7.     Abdomen

Leopold I  : TFU 1 jari atas simfisis

Leopold II : tidak terabab

Leopold III : tidak teraba

Leopold IV : tidak teraba

8.     Ekstremitas atas dan bawah : simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan varises, reflex patella positif kiri dan kanan

9.     Pemeriksaan dalam oleh Dr. “M”

Tanggal 14 desember 2008 pukul 19.15 wita

a.     Vulva/ vagina tidak ada kelainan, tampak pelepasan darah

b.      Portio lunak dan tebal

c.         OUE/OUI : terbuka/ terbuka

d.        Uterus antefleksi kesan membesar

10.                        Pemeriksaan penunjang

a.        Planotest           : - (negatif)

b.        WBC                   :

c.         RBC                     :

d.        Hb                       :

e.        HCT                     :

f.          MCV                   :

g.        PLT                      :

h.        MCHL                 :

ASSESMENT (A)

Diagnose : abortus inkomplit

Masalah actual :-

Masalah potensial : antisipasi terjadinya infeksi

PLANNING

Tanggal 14 desember 2008

1.     Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan ibu

2.     Menjelaskan tentang informed counsent : suami menandatangani lembar persetujuan tindakan

3.     Pemeriksaan USG : Blighted ovum

4.     Mengobservasi tanda-tanda vital :

TD : 110/70 mmHg                    P : 20x/ menit

N   : 84x/ menit                          S : 37,5°c

5.     Rencana kuret tanggal 15 desember 2008

6.     Penatalaksanaan pemberian obat (kolaborasi dengan dokter: cefotaxime 1 gr/ 12 jam secara intravena,drips metronidazol 0,5 gr/ 8 jam secara intravena.