ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL FISIOLOGI PADA
NY. “S” MASA GESTASI 36 MINGGU 1 HARI
DI BPS NURLAELA MAKASSAR
TANGGAL 24 MARET 2010
No. Register : 05.NL.3.10
Tanggal Kunjungan : 24 Maret 2010, pukul 10.30 wita
Tanggal Pengkajian : 24 Maret 2010, pukul 10.50 wita
Nama Pengkaji : Ririn Iriany
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny. “S” / Tn. “I”
Umur : 25 thn / 28 thn
Nikah / Lamanya : 1 (pertama) / ± 6 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl. Tamala’lang Makassar
B. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
1. GII PI AO
2. HPHT : 20 - 07 - 2009
HTP : 27 - 04 - 2010
3. Ibu mengatakan ini kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran.
4. Ibu mengatakan umur kehamilannya jalan 9 bulan.
5. Ibu gerakan janinnya sering / aktif terutama pada bagian perut sebelah kiri.
6. Ibu mulai merasakan pergerakan janinnya sejak umur kehamilannya 5 bulan sampai sekarang.
7. Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali.
TT1 : 17 - 12 - 2009 di BPS NURLAELA.
TT2 : 07 - 1 - 2010 di BPS NURLAELA.
C. RIWAYAT REPRODUKSI
1. Riwayat Haid
a. Menarche : 14 tahun
b. Siklus haid : 28 - 30 hari
c. Lamanya : 5 - 6 hari
d. Sifat darah : Encer
2. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
Ibu mengatakan kehamilannya yang pertama dalam keadaan baik dan tidak pernah keguguran.
3. Riwayat Ginekologi
a. Ibu tidak pernah menderita penyakit tumor dan kista.
b. Ibu tidak pernah mengalami pembedahan.
D. RIWAYAT KESEHATAN LALU
1. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi dan DM, dan tidak pernah diopname.
2. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan alat reproduksi dan transfusi darah.
3. Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan, alkohol dan merokok.
E. RIWAYAT KB
Ibu pernah menjadi akseptor KB.
F. RIWAYAT PSIKOLOGI, EKONOMI DAN SPIRITUAL
1. Ibu, suami dan keluarga sangat senang dengan kehamilannya.
2. Hubungan ibu dengan suami, keluarga dan tetangga baik.
3. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami.
4. Pendapatan suami cukup untuk membiayai kebutuhan sehari-hari.
5. Ibu merencanakan melahirkan di BPS Nurlaela.
6. Ibu taat melaksanakan ibadah sesuai agama dan keyakinannya.
G. KEBUTUHAN SEHARI-HARI
1. Kebutuhan Nutrisi
a. Sebelum hamil :
- Makan ibu teratur
- Frekuensi : 3 kali sehari
- Kebutuhan minum / cairan ± 8 gelas sehari
b. Selama hamil :
- Konsumsi makanan perhari (nasi, sayur, daging, ikan, buah dan susu)
- Nafsu makan baik dan kebutuhan minum / cairan ± 9 - 10 gelas perhari.
2. Kebutuhan Eliminasi
a. Sebelum hamil :
- Frekuensi BAK : 4 - 5 kali sehari
- Warna / bau : kuning / amoniak
- Frekuensi BAB : 1 - 2 kali sehari
- Warna / konsistensi : kuning
b. Selama hamil
- Frekuensi BAK : 8 - 9 kali sehari
- Warna / bau : Jernih kekuning-kuningan / amoniak
- Frekuensi BAB : 1 kali sehari
- Warna / konsistensi : kuning / lunak
3. Istirahat
a. Sebelum hamil
- Tidur siang : ± 2 jam
- Tidur malam : ± 7 - 8 jam
b. Selama hamil : Tidak ada perubahan
4. Kebutuhan personal hygiene
a. Sebelum hamil
- Rambut di cuci 3 kali seminggu dengan menggunakan shampo.
- Mandi 2 kali sehari menggunakan sabun.
- Sikat gigi 2 kali sehari.
- Kuku dipotong 1 kali seminggu.
b. Perubahan selama hamil tidak ada, anggota tubuh dibersihkan seperti biasanya.
5. Kebutuhan istirahat / tidur
a. Sebelum hamil
- Lama tidur siang : ± 1 ½ jam
- Lama tidur malam : ± 8 jam
b. Selama hamil
- Lama tidur siang : ± 1 ½ jam
- Lama tidur malam : ± 7 jam
H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum ibu baik
2. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmhg
N : 80 kali/menit
S : 36.5 ºC
P : 20 kali/menit
3. BB : 59 kg
TB : 158 cm
Lila : 29 cm
4. Kepala
a. Inspeksi : - Rambut bersih, hitam dan tidak mudah rontok
5. Wajah
a. Inspeksi : - Tidak
ada oedema dan kloasma gravidarum.
- Tidak ada nyeri tekan.
b. Palpasi : - Tidak ada massa dan benjolan.
- Tidak ada nyeri tekan.
6. Mata
a. Inspeksi : Simetris kiri dan kanan konjungtiva merah
muda, sklera tidak ikterus.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
7. Telinga
a. Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak
terdapat serumen.
b. Palpasi : Tidak
ada benjolan dan nyeri tekan.
8. Mulut
a. Inspeksi : Bibir berwarna merah muda, tidak pecah-pecah,
lidah nampak bersih dan gigi tidak ada yang caries.
9. Hidung
a. Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak
ada polip dan sekret.
b. Palpasi : Tidak
ada nyeri tekan.
10. Leher
a. Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid limfe
dan vena jugularis.
b. Palpasi : Tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan pada
kelenjar tyroid dan limfe.
11. Payudara
a. Inspeksi : Payudara simetris kiri dan kanan puting susu
terbentu dan hiperpigmentasi pada areolla mammae.
b. Palpasi : Tidak
ada massa dan nyeri tekan, kolostrum keluar saat puting susu dipencet.
12. Abdomen
a. Inspeksi : Tampak linea nigra dan striea livide dan tidak
ada bekas luka operasi, pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan.
b. Palpasi : Leopold I : 3 jrbpx
Leopold
II : Punggung kanan
Leopold
III : Kepala
Leopold
IV : BDP
Distansia
spinarum : 25 cm (N 23 - 26 cm)
Distansia
cristarum : 28 cm (N 26 - 29 cm)
Distansia
tuberum : 10 cm (N 8 - 10 cm)
Boudologue : 20 cm (N 10 - 20 cm)
TBJ : TFU 36 cm x LP 88 cm = 3.168
gram
Auskultasi : DJJ
terdengar jelas pada sebelah kanan perut ibu bagian bawah dengan frekuensi 130
kali / menit (N 120 - 160 kali / menit).
13. Tungkai
dan kaki
a. Inspeksi : Tidak
ada varices.
b. Palpasi : Tidak
ada oedema.
c. Perkusi : Refleks patella kiri dan kanan +/+.
Klasifikasi
Data Dasar
DATA SUBYEKTIF :
1. Ibu mengatakan HPHT tanggal 20 - 7 - 2009.
2. Ibu mengatakan ini kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran.
3. Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan.
4. Ibu gerakan
janinnya sering / aktif terutama pada bagian perut sebelah kiri.
5. Ibu mulai merasakan pergerakan janinnya sejak umur kehamilannya 5
bulan sampai sekarang.
6. Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali.
7. Ibu
pernah menjadi akseptor KB.
DATA OBYEKTIF
:
1. HTP : 27 - 4 - 2010
2. Tanda-tanda vital
TD : 110/80
mmhg
N : 80
kali/menit
S : 36.5
ºC
P : 20
kali/menit
3. BB : 59 kg
TB : 158
cm
Lila : 29
cm
4. Wajah
a. Inspeksi : - Tidak
ada oedema dan kloasma gravidarum.
- Tidak ada nyeri tekan.
5. Mata
a. Inspeksi : Simetris kiri dan kanan konjungtiva merah
mudah, sklera tidak ikterus.
6. Leher
a. Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid limfe
dan vena jugularis.
b. Palpasi : Tidak
ada pembengkakan dan nyeri tekan pada kelenjar tyroid dan limfe
7. Payudara
a. Inspeksi : Payudara simetris kiri dan kanan puting susu
terbentu dan hiperpigmentasi pada areolla mammae
b. Palpasi : Tidak
ada massa dan nyeri tekan, kolostrum keluar saat puting susu dipencet
8. Abdomen
a. Inspeksi : Tampak linea nigra dan striea livide dan tidak
ada bekas luka operasi, pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
b. Palpasi : Leopold I : 3 jrbpx
Leopold
II : Punggung kanan
Leopold
III : Kepala
Leopold
IV : BDP
Distansia
spinarum : 25 cm
Distansia
cristarum : 28 cm
Distansia
tuberum : 10 cm
Boudologue : 20 cm
9. Tungkai
dan kaki
a. Inspeksi : Tidak
ada varices
b. Palpasi : Tidak
ada oedema
c. Perkusi : Refleks patella kiri dan kanan + / +.
LANGKAH
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa :
GII PI
A0, masa gestasi 36 minggu 1 hari, situs memanjang, punggung kanan,
kepala, BDP, intra uterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.
Masalah aktual : Ibu mengatakan pada akhir kehamilan
sering BAK
1. GII PI AO
Data Subyektif : Ibu
mengatakan hamil yang kedua dan tidak pernah keguguran
Data Obyektif :
- Tampak linea nigra dan striae livide
- Tonus otot teraba tegang
Analisis dan
interpretasi data
- Adanya striea livide karena dinding uterus
mengalami peregangan sehingga pembuluh-pembuluh darah perifer pecah dan timbul
guratan-guratan agak kecoklatan.
- Ibu mengatakan ini kehamilan kedua dan
tidak pernah mengalami keguguran. Pada pemeriksaan fisik tonus otot perut masih
tegang karena pembesaran perut dan peregangan otot-otot pada kehamilan.
(Obstetri Fisiologi).
2. Masa Gestasi 36
minggu 1 hari
Data
Subyektif : - Ibu
mengatakan umur kehamilannya sudah 9 bulan
- HPHT tanggal 20 - 7 - 2009.
- HTP tanggal 27 - 4 - 2010.
Analisis dan
interpretasi data
- Dengan menggunakan rumus neagle maka dari HPHT tanggal 20-7-2009 sampai
tanggal pengkajian 24 Maret 2010 maka gestasinya 36 minggu 1 hari. (Ilmu
Kandungan hal. 115 dan obstetri Fisiologi hal. 127).
3. Situs memanjang
Data
Subyektif : Ibu merasakan ada tahanan keras pada bagian
bawah perut dan merasakan adanya pergerakan janin pada bagian atas perut ibu.
Data Obyektif : Leopold
IV pada palpasi teraba adanya tahanan pada perut bagian bawah yang menandakan
kepala janin serta janin dalam keadaan situs memanjang.
Analisis dan interpretasi data
- Dalam
kehamilan ini situs anak memanjang karena pada palpasi leopold II teraba
tekanan yang kuat dan datar seperti papan di sisi kanan perut ibu dan bagian
kecil janin teraba di sisi kiri perut ibu. (Obstetri Fisiologi Padjajaran. Hal.
165).
4. Punggung Kanan (Punggung kanan)
Data Subyektif : Ibu
mengatakan pergerakan janinnya sering / aktif terutama pada bagian perut
sebelah kiri.
Data Obyektif :
- Palpasi leopold II teraba punggung sebelah
kanan abdomen
- Auskultasi DJJ
terdengar jelas pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 124
kali/menit.
Analisis dan interpretasi data
-
Pada
palpasi leopold II teraba tahanan keras, lebar seperti papan pada sisi kanan
perut ibu, bagian-bagian kecil janin teraba di sisi kiri perut ibu, DJJ
terdengar pada kuadran kanan bawah perut ibu yang menandakan punggung kanan.
(Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB, hal. 135).
5. Presentase kepala
Data
Subyektif : Ibu merasakan tekanan keras, bundar pada perut bagian bawah.
Data Obyektif : Pada palpasi leopold III teraba kepala
pada bagian terendah.
Analisis dan interpretasi data
- Apabila pada
palpasi leopold III teraba bagian yang keras, bundar dan melenting pada saat
digoyangkan, hal ini bisa menunjukkan bahwa janin dengan presentase letak
kepala. (Ilmu Kebidanan, hal. 150 – 156).
- Pada
primigravida kepala janin mulai turun pada kehamilan kira-kira 36 minggu. (Ilmu
Kebidanan, hal 129).
6. BDP
Data
Subyektif : Ibu mengatakan sering BAK.
Data Obyektif : Pada palpasi
leopold IV tangan tidak bersentuhan (divergen).
Analisis dan interpretasi data
- Pada palpasi
leopold IV tangan tidak bersentuhan (divergen), hal ini menunjukkan bahwa
bagian terendah janin telah masuk PAP (BDP).
- Pada
primigravida kepala janin mulai turun pada kehamilan kira-kira 36 minggu. (Ilmu
Kebidanan, hal. 129).
7. Intra Uterin
DS : - Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat dan
tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil.
Data Obyektif :
Leopold I : 3 jrbpx
Leopold II : Punggung
kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
Analisis
dan interpretasi data
- Bagian dari uterus yang merupakan tempat
pertumbuhan dan perkembangan janin adalah korpus uteri di mana pada bagian ini
hasil konsepsi dapat tumbuh dan berkembang tanpa adanya rasa nyeri. (Obstetri
Fisiologi, hal. 196).
- Palpasi leopold I, 3 jrbpx / 36 cm,
palpasi leopold II kepala, Punggung kanan, palapsi leopold III teraba kepala,
palpasi leopold IV kepala BDP dan pembesaran perut sesuai umur kehamilan
menunjukkan keadaan normal pada kehamilan ibu
8. Tunggal
Data Subyektif : Ibu
mengatakan pergerakan janinnya sering / aktif terutama pada bagian perut
sebelah kiri
Data Obyektif : DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan bawah perut ibu
dengan frekuensi 124 kali/menit
Analisis dan interpretasi data
-
Pembesaran
uterus sesuai umur kehamilan, teraba punggung, bokong, kepala dan bagian-bagian
kecil janin, DJJ pada 1 titik dan pergerakan janin hanya pada satu sisi perut
ibu adalah tanda tunggal. (Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB untuk
pendidikan Bidan, hal 266).
9. Hidup
Data
Subyektif : Ibu mengatakan pergerakan janin aktif dan teratur.
Data Obyektif : Auskultasi DJJ
terdengar pada keadaan perut sebelah kanan dengan frekuensi 124 kali/menit.
Analisis dan interpretasi data
- Salah satu
tanda pasti janin hidup adalah pergerakan janin sudah dirasakan pada umur
kehamilan pada primigravida 20 minggu dan multigravida 18 minggu.(Ilmu Kebidanan,
hal 129).
10. Keadaan ibu dan janin baik
Data Subyektif :
- Ibu mengatakan keadaan janinnya baik-baik
saja.
- Ibu
mengatakan pergerakan janinnya sering / aktif terutama pada bagian perut
sebelah kiri.
Data Obyektif : Keadaan umum ibu baik
TTV
TD : 110/80 mmhg
N : 80 kali/menit
S : 36.5 ºC
P : 20 kali/menit
Auskultasi DJJ
terdengar jelas pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 124
kali/menit.
Analisis dan interpretasi data
- Keadaan umum
ibu baik dengan tanda-tanda vital dalam batas normal, hal ini menunjukkan
keadaan ibu baik.
- Pada
pemeriksaan auskultasi DJJ terdengar jelas dngan frekuensi 124 kali/menit menandakan bahwa keadaan janin baik.
LANGKAH
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Masalah potensial : Antisipasi terjadinya ISK (Infeksi Saluran
Kemih)
Data
Subyektif : Ibu mengatakan sering kencing
Data Obyektif :
- Pada palpasi leopold III teraba kepala
- Palpasi
leopold IV kedua ujung jari tangan tidak bersentuhan (divergen).
Analisis dan
interpretasi data
-
Penurunan
bagian terendah janin ke dalam PAP menyebabkan penekanan pada bagian vesika
urinaria sehingga timbul perasaan selalu ingin BAK di mana wanita hamil
menghadapi resiko yang lebih besar untuk terkena ISK karena ginjal dan kandung
kemih mengalami perubahan.
LANGKAH
V. INTERVENSI
Tanggal 24 Maret 2010. Pukul 11.00 wita.
Diagnosa : GII PI A0, masa gestasi 36 minggu 1 hari, situs
memanjang, punggung kanan, kepala, BDP, intra uterin, tunggal, hidup, keadaan
ibu dan janin baik
Masalah aktual : Sering
kencing
Masalah potensial : Antisipasi terjadinya ISK
Tujuan : 1.
Frekuensi BAK dapat teratasi
2. ISK tidak terjadi
3. Kehamilan
berlangsung normal
4. Keadaan ibu dan janin baik
Kriteria :
1. Tidak ada tanda bahaya
kehamilan
2. Pergerakan janin kuat dan teratur, minimal
bergerak 1 kali dalam 1 jam
3. DJJ dalam batas normal (120 - 160 kali/menit)
INTERVENSI
1. Sampaikan hasil
pemeriksaan kepada ibu tentang keadaan ibu dan janinnya
Rasional : Dengan
menyampaikan dan menjelaskan hasil pemeriksaan ibu sangat penting agar dapat
mengetahui perkembangan kehamilan dengan ibu bersikap kooperatif terhadap
tindakan asuhan petugas kesehatan lainnya.
2. Anjurkan ibu
agar mengkonsumsi gizi seimbang
Rasional : Kebutuhan
gizi ibu hamil meningkat yang digunakan untuk pertumbuhan dan perkembangan
janin dan persiapan laktasi.
3. Anjurkan kepada
ibu untuk merawat payudara 2 kali sehari serta jelaskan cara perawatan payudara
Rasional : Perawatan
payudara dilakukan untuk persiapan laktasi
4. Beri Health
Education (HE) tentang :
a. Personal hygiene
Rasional : Dapat menjaga
kebersihan, mencegah terjadinya infeksi dan memberi rasa nyaman pada ibu
b. Istirahat yang cukup
Rasional : Mengurangi
beban jantung yang mengalami peningkatan karena pengaruh kehamilan
c. Sembilan tanda bahaya kehamilan
Rasional : Dengan
memberitahu ibu tentang tanda bahaya kehamilan ibu dapat mengerti dan
melaksanakan anjuran yang diberikan jika mengalami bahaya kehamilan.
5. Anjurkan ibu untuk follow up 1 kali seminggu
Rasional : Untuk
mendeteksi dini segala hal yang mungkin terjadi
LANGKAH
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 24-03-2010 pukul 11.10 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan
kepada ibu tentang keadaan ibu dan janinnya
Hasil : Ibu
merasa tenang dan mengetahui keadaannya dan janinnya
2. Menganjurkan
ibu agar mengkonsumsi gizi seimbang
Hasil : Ibu
mengerti dan mau melakukan anjuran yang diberikan
3. Menganjurkan kepada ibu untuk merawat
payudara 2 kali sehari serta jelaskan cara perawatan payudara
Hasil : Ibu
mengerti dan mau melakukannya
4. Beri Health
Education (HE) tentang :
a. Personal hygiene
Kebersihan diri terutama kebersihan
kulit sangat penting di perhatikan karena ekskresi dan keringat yang bertambah
dapat menyebabkan infeksi dan alergi, mengganti pakaian dalam dan luar setiap
kali kotor dan lembab.
b. Istirahat
yang cukup
Istirahat dan tidur yang cukup membantu mengurangi beban
kerja jantung yang meningkat pada kehamilan.
c. Sembilan tanda bahaya kehamilan
- Perdarahan jalan lahir sebelum waktunya
- Sakit kepala menetap
- Nyeri perut yang
hebat dan menetap
- Mual dan muntah yang berlebihan
- Oedema pada wajah, kaki dan tangan
- Pandangan kabur
- Pergerakan janin berkurang
- Keluar air dari jalan lahir sebelum waktunya
(KPD)
- Demam yang hebat / kejang
Hasil : Ibu
mengerti dan mengetahui 9 tanda bahaya dalam kehamilan
5. Anjurkan ibu
untuk follow up 1 kali seminggu
Hasil : Ibu
mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan
LANGKAH
VII. EVALUASI
Tanggal 24-03-2010 Pukul 11.20 wita.
Diagnosa : GII PI A0, masa gestasi 36 minggu 1 hari, situs
memanjang, punggung kanan, kepala, BDP, intra uterin, tunggal, hidup, keadaan
ibu dan janin baik.
Masalah aktual : Sering kencing
Masalah potensial : Antisipasi terjadi ISK
1. TTV dalam batas
normal
TD : 110/80
mmhg
N : 80 kali/menit
S : 36.5 ºC
P : 22 kali/menit
2. Ibu bersedia
mengkonsumsi makanan yang bergizi.
3. Ibu mengerti
dan bersedia melakukan perawatan payudara.
4. Ibu mengerti
dan bersedia melakukan HE yang diberikan.
5. Ibu mengerti
tentang 9 tanda bahaya dalam kehamilan.
6. Janin bergerak
1 kali 1 jam.
7. Ibu sudah siap
menghadapi persalinan.